Aanmeldformulier

Aanmelden bij praktijk eigen aardig. Beeldende therapie, huis- boom- mens-tekening.

Aanmeldformulier

Heb je een hulpvraag en wil je je kind direct aanmelden? Vul dan onderstaand aanmeldformulier zo volledig mogelijk in. Weet het het even niet? Geen zorgen, vul dan een 'x' in. We kunnen er tijdens het intakegesprek altijd samen naar kijken.

Gegevens eerste ouder/verzorger

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

E-mail

E-mail (ter controle)

Telefoon

Adres met meerdere regels

Land/regio

Adres

Woonplaats

Postcode

Beroep

Burgerlijke staat

Gegevens kind

Voornaam

Achternaam

Datum

Dag

Maand

Jaar

Gezinssituatie

Gegevens tweede ouder/verzorger

Naam

Achternaam

Burgerlijke staat

Beroep

Hulpvraag

Waar zou je graag hulp bij willen?

Sinds wanneer speelt het?

Is er al eerder hulp geraadpleegd voor de hulpvraag?

Is er een diagnose gesteld?

Het kind

Geef een korte beschrijving van het gedrag van het kind, met betrekking tot de hulpvraag

Wat verbetert/verslechtert het gedrag?

Geef een korte beschrijving van de ontwikkeling van het kind tot nu toe, met betrekking tot de hulpvraag.

Zwangerschap, geboorte, ontwikkeling als baby, peuter, kleuter, kind.

Zijn er gebeurtenissen die mogelijk van invloed kunnen zijn geweest op de ontwikkeling?

Ouders/verzorgers

Waar loop je als ouder tegenaan?

Hoe zijn jullie tot nu toe met de situatie omgegaan?

Gezin

Geef een omschrijving van de gezinssamenstelling

Hoe is de relatie onderling tussen de gezinsleden?

School

Naam school

Groep

Hoe is de relatie met de leerkracht?

Hoe is de relatie met klasgenootjes?

Heeft het vriendschappen/ is er een beste vriendschap op school?

Hoe functioneert het kind op school?

Tot slot

Wil je nog iets kwijt?

Hoe ben je met Praktijk Eigen Aardig in contact gekomen?

Toestemming:

Hierbij onderteken en ga ik akkoord met de algemene voorwaarden

Hierbij ga ik akkoord met het privacybeleid

N.B. Onderdelen aangegeven met een *, zijn noodzakelijk om in te vullen alvorens het formulier te verzenden.

Er wordt zo snel mogelijk contact met je opgenomen nadat het ingevulde aanmeldformulier is ontvangen.

Let op: Emails kunnen in je spamfolder terecht komen.

Bekijk hier de algemene voorwaarden.